全程導醫(yī)網(wǎng) 健康焦點：7月1日正式啟動的深圳醫(yī)藥分開改革，并不局限于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的利益調(diào)整。在衛(wèi)生部門之外，觀念的碰撞、利益的爭奪更加激烈。
醫(yī)藥分開不得已分兩步走
對于取消藥品加成的實施步驟，深圳市幾度調(diào)整。
今年3月，深圳市通過了《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實施方案》，決定分階段實施。第一階段針對深圳基本醫(yī)療保險參保人，取消社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保目錄藥品加成;第二階段才擴大到全部就醫(yī)人群、全部藥品。
深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會(簡稱深圳市衛(wèi)人委)相關(guān)負責人告訴記者，醫(yī)藥分開改革之所以先選擇在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)實施，一方面是深圳已經(jīng)基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，另一方面調(diào)整醫(yī)療服務價格的管理權(quán)限在省一級，深圳市沒有醫(yī)療收費定價權(quán)。只有報請廣東省物價部門提高門診診金、住院診查費兩個收費項目價格，待價格調(diào)整后，再面向全市全部就醫(yī)人群取消所有藥品的藥品加成，而這是一個非常漫長的過程。而在醫(yī)保范圍內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以承擔門診診金和住院診查費增加的部分，從而直接取消藥品加成。
醫(yī)療服務價格調(diào)整一直是深圳市渴望擁有的權(quán)力，除了在取消藥品加成后起到補償作用外，在深圳市公立醫(yī)院整體改革設(shè)計中，這一權(quán)力還能起到價格調(diào)整的杠桿作用。
實際上，為了爭取到自主的價格調(diào)整權(quán)力，深圳市經(jīng)過了多番努力。據(jù)知情人透露，深圳市先是在省級層面爭取到衛(wèi)生廳等部門支持，但與物價部門的協(xié)調(diào)遲遲沒有結(jié)果;此后，又北上京城游說相關(guān)部門，希望能夠獲得中央層面的支持，但也未能如意;最終不得已只好采用分階段實施的辦法。
到6月初，事情似乎有了轉(zhuǎn)機。深圳市宣布，醫(yī)藥分開的兩個階段將合并成一步，將同時針對醫(yī)保人群和自費人群取消全市公立醫(yī)院的所有藥品的加成。深圳市一位衛(wèi)生行政部門負責人當時高興地告訴記者，“相關(guān)部門已經(jīng)達成一致意見，價格調(diào)整只需通過深圳市級審批即可。”
但在6月30日召開的新聞發(fā)布會上，深圳市最終還是宣布，公立醫(yī)院部分醫(yī)療服務價格需要經(jīng)省物價部門審批，但由于這一程序尚未完成，所以目前有關(guān)部門決定，自7月1日起實施的取消《深圳市基本醫(yī)療保險用藥目錄》內(nèi)藥品加成的改革，第一階段只針對面向本市社會醫(yī)療保險參保人。
“各部門利益協(xié)調(diào)難。”深圳市一位參與醫(yī)改的官員感慨地說，定價權(quán)之爭是最直接的體現(xiàn)。
引入競爭重構(gòu)醫(yī)藥市場格局
除了在行政決策層面的調(diào)整，深圳市醫(yī)藥分開改革還將使固有的醫(yī)藥市場格局重新洗牌。
如果細讀深圳改革方案可以發(fā)現(xiàn)，在取消藥品加成的表述中，并非只限定于政府舉辦的公立醫(yī)院，而是涵蓋了所有的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。(下轉(zhuǎn)第3版)(上接第1版)
“這個主要是出處于公平性的考慮。”深圳市衛(wèi)人委相關(guān)部門負責人解釋說，如果僅僅是公立醫(yī)院取消藥品加成，勢必進一步引導市民到公立醫(yī)院就診，壓縮民營醫(yī)院的發(fā)展空間。因此，深圳將社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入改革范圍，促進民營醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競爭。
為使藥價達到合理水平，深圳市的改革方案還將進一步放開患者購藥的選擇空間，在保留公立醫(yī)院門診藥房的前提下，允許患者憑醫(yī)生處方到社會零售藥店購買藥物。
依照這一方案，深圳市將選擇若干家大型連鎖藥品流通企業(yè)，配齊全市公立醫(yī)院的所有用藥，為公立醫(yī)院開具的處方提供調(diào)劑服務。支持具備條件的社會零售藥店申請醫(yī)保定點資格，以公立醫(yī)院周邊區(qū)域為主，擴大基本醫(yī)療保險定點藥店覆蓋范圍。
“深圳還不會取消公立醫(yī)院的門診藥房。”深圳市衛(wèi)人委主任江捍平表示，如果一步到位將公立醫(yī)院門診藥房剝離出來，有可能出現(xiàn)門診藥品質(zhì)量安全、醫(yī)療責任糾紛以及影響藥劑人員隊伍建設(shè)等一系列問題。
江捍平稱，期望借此通過市場競爭機制，倒逼公立醫(yī)院加強管理、降低成本、改善服務。在取消藥品加成后，保留醫(yī)院的門診藥房，也是最大可能地保障病人的用藥方便，同時可促進社會零售藥房規(guī)范管理。
多位專家對深圳市的這一做法表示贊同，認為這是將醫(yī)院大門打開進行改革。中國藥學會醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖此前對媒體表示，醫(yī)藥分家并不是簡單地為了把藥房搬出來，而應該通過市場充分競爭的定價機制，真正讓藥價回歸合理，同時也形成醫(yī)、藥之間的相互制約。
醫(yī)生的合理薪酬制度還沒真正建立
深圳市的改革方案在贏得叫好聲的同時，也招來了一些專家的質(zhì)疑。
不同的聲音認為，提高醫(yī)療服務價格是為了打破以藥補醫(yī)，但取消的加成部分并不涉及醫(yī)院在采購價內(nèi)的藥品回扣，對于醫(yī)生和藥企而言，仍然存在尋租的空間。取消藥品加成并不能真正切斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品之間的聯(lián)系。聯(lián)系到深圳此前曝出多位醫(yī)院負責人因貪腐被捕入獄，更讓外界對改革如何管住醫(yī)生和院長那支筆產(chǎn)生懷疑。
此外，改革之后，醫(yī)院周邊必然藥店云集，醫(yī)生又可能和藥店、藥廠之間形成新的利益鏈。
對此，深圳市衛(wèi)人委相關(guān)部門負責人表示，將通過加強監(jiān)管和懲處力度來遏制貪腐和回扣行為。深圳市衛(wèi)生部門專門出臺了5條禁令：嚴禁收受藥品經(jīng)銷商和醫(yī)藥代表等任何形式的藥品回扣;嚴禁收受醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備、檢驗試劑、后勤物資、物業(yè)管理供應商等任何形式的回扣;嚴禁外泄“統(tǒng)方”信息;嚴禁收受藥品、器械、耗材、試劑、后勤物資、物業(yè)管理供應商等利益相關(guān)人的禮金、紅包;嚴禁醫(yī)療機構(gòu)或科室在藥品、儀器檢查、化驗檢查及其他醫(yī)學檢查等醫(yī)療服務中開單提成。
“對推銷藥品、保健品或其他與臨床診療無關(guān)的商品，收受回扣、提成和其他商業(yè)賄賂的人員，一律按有關(guān)規(guī)定解除聘用合同并吊銷執(zhí)業(yè)資格。”江捍平表示，衛(wèi)生部門對此將“零容忍”。
不同聲音還質(zhì)疑，取消藥品加成后，對醫(yī)生的激勵手段能否收到實效。盡管深圳市已明確將按照醫(yī)院級別提高診療服務收費，但具體到醫(yī)生個體的價格調(diào)整方案并未公布。有專家表示，即便醫(yī)療服務價格有所提高，醫(yī)院因醫(yī)保控費而有意識地控制成本、減少過度醫(yī)療，由此獲得的利潤也無法與醫(yī)生收入直接掛鉤。
也有廣東省衛(wèi)生行政部門官員表示，雖然深圳醫(yī)改整體來說在廣東是做得最好的，但是醫(yī)生的合理薪酬制度還沒有真正建立起來。也有深圳市的醫(yī)生告訴記者，提高服務收費，并不一定會增加醫(yī)生的收入，“掛號費是由醫(yī)院拿大頭，分配到醫(yī)生個人頭上那部分很少”。
對于諸多疑問，深圳市衛(wèi)人委相關(guān)負責人表示：“醫(yī)療改革是一個復雜的系統(tǒng)工程，深圳市的醫(yī)藥分開改革將分步驟進行，請大家支持、關(guān)注改革的進程。”
面對外地媒體蜂擁而至的采訪申請，深圳市有關(guān)部門也表現(xiàn)得相當?shù)驼{(diào)：“改革剛剛啟動，希望你們過段時間再來，那時候才能看到實際效果。”
短評
深圳醫(yī)改值得期待
深圳市的醫(yī)藥分開改革，是一個整體推進的改革。所謂整體，既體現(xiàn)在改革是第一次在大城市的全部醫(yī)療保險定點機構(gòu)全面推開，也體現(xiàn)在改革不只局限于取消藥品加成，而是以此為突破口，對公立醫(yī)院的內(nèi)外運行機制進行全面調(diào)整。
深圳有自己的底氣，作為改革開放的前沿城市，它不僅擁有足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)，更保持了勇于探索的精神氣質(zhì)，再加上主政者的積極推動，自然敢為天下先。深圳為外界提供了一個難得全面觀察城市公立醫(yī)院改革的樣本，不管改革的未來會怎樣，僅從這一點而言，我們就應該為深圳的勇氣叫好!
公立醫(yī)院改革是持續(xù)推進的一個過程，只有各種配套政策相互制約、相互協(xié)調(diào)，這項改革才能夠真正達到效果。在取消藥品加成之后，深圳的后續(xù)配套政策正在陸續(xù)出臺，如改革公立醫(yī)院藥品采購方式，改革醫(yī)療服務付費制度，制定全科門診收費標準，按診療人次收取費用，對?？崎T診實行單次門診費用最高限額控制制度，建立單病種“定額、包干”收費標準等。
公立醫(yī)院改革被稱為醫(yī)改深水區(qū)，其難度眾所周知。要重構(gòu)公立醫(yī)院的運行機制，建立新的醫(yī)藥格局，不僅要有勇氣，還要有制度和技術(shù)層面的精確設(shè)計。醫(yī)藥分離、管辦分離等醫(yī)院運行體制的改革，還需要多個部門的相互配合，在諸如部門利益如何協(xié)調(diào)、醫(yī)藥定價機制如何調(diào)整、醫(yī)生價值如何合理體現(xiàn)等環(huán)節(jié)，還存在著重重的困難和阻力，而要解決這些問題，僅僅依靠勇氣是不夠的，更需要政府的大智慧。
我們期待，走在全國前列的深圳能夠為城市公立醫(yī)院改革找到一條路徑。
