從今年3月1日起，麻醉同意書、輸血治療知情同意書和病危（重）通知書等內(nèi)容都將體現(xiàn)在住院病歷之中，大量一般患者護(hù)理記錄將被刪減。日前，衛(wèi)生部下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》，新《規(guī)范》結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，對2002年版的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行了修訂和完善。
刪除大量一般護(hù)理記錄
在2002年版的規(guī)定中，護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。
新《規(guī)范》頒布后，大量針對一般患者的護(hù)理記錄被刪減，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書變?yōu)轶w溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。
豐富門急診病歷記錄
新規(guī)定對門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀察留觀期間病人的病情變化和診療措施，記錄應(yīng)簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。
病歷修改要慎重
病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽字
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
醫(yī)囑不得涂改
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》于3月1日同時廢止。
