北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)與人類發(fā)展研究中心 劉民權(quán) 尹 一
長(zhǎng)期以來,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展面臨著重重困難,其中又以人力資源問題最為嚴(yán)重,解決這一問題需要“標(biāo)本兼治”。所謂“本”,是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位,它涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要何種人才的問題;而“標(biāo)”是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源的管理和使用問題,它包括衛(wèi)生人力資源的規(guī)劃、培養(yǎng)、培訓(xùn)、人事和薪酬制度等一系列問題。
現(xiàn)行政策只是救活衛(wèi)生院
提供公共衛(wèi)生服務(wù)本應(yīng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的重心,但是隨著上世紀(jì)80年代以來農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的逐漸解體,以及政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入不斷減少,原本在功能上相互協(xié)作、相互配合的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)為全面競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系。在這種情況下,由于公共衛(wèi)生服務(wù)無法帶來明顯收益,故被逐漸弱化,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍“重醫(yī)輕防”。
這導(dǎo)致“夾心層”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,在醫(yī)療領(lǐng)域,其便利性和服務(wù)價(jià)格不及村衛(wèi)生室(所),在服務(wù)質(zhì)量上又難以與縣醫(yī)院匹敵,在競(jìng)爭(zhēng)中逐漸落入下風(fēng)。在很多地區(qū),出現(xiàn)了讓衛(wèi)生系統(tǒng)“很熟悉的”的“三三”局面,即三分之一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院勉強(qiáng)維持運(yùn)轉(zhuǎn),三分之一運(yùn)轉(zhuǎn)非常困難,三分之一瀕臨倒閉。
近年來,隨著政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作重視程度的不斷提高,一些惠及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策相繼出臺(tái),改善了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施,“新農(nóng)合”在報(bào)銷方面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜,也為其帶來了發(fā)展的契機(jī)。然而,這些政策僅僅只是“救活”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,使他們能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn),沒有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸其本來定位上做出實(shí)質(zhì)性貢獻(xiàn)。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然行進(jìn)在“醫(yī)院模式”軌道上。
筆者認(rèn)為,只要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然按照“醫(yī)院模式”發(fā)展,其衛(wèi)生人力資源問題就很難得到根本性的解決。在“醫(yī)院模式”下,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須與縣醫(yī)院或更高級(jí)別的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng),其中包括對(duì)衛(wèi)生人力資源的競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)上級(jí)醫(yī)院能夠提供比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更好的待遇與機(jī)會(huì)時(shí),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在引進(jìn)人才、穩(wěn)定隊(duì)伍方面依然不可避免地面臨巨大挑戰(zhàn)。
要和醫(yī)院人才需求錯(cuò)開
擺脫困境的出路是:明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位,即以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)為主,從而對(duì)人才的需求上與大醫(yī)院錯(cuò)開。這樣,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院才有可能在衛(wèi)生人力資源市場(chǎng)上擁有較大優(yōu)勢(shì),占有一席之地。
為實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位,筆者認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人力資源需求結(jié)構(gòu)方面應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)以下特點(diǎn):
——必須加強(qiáng)公共衛(wèi)生和防保人才隊(duì)伍的建設(shè)。由于長(zhǎng)期以來按“醫(yī)院模式”發(fā)展,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“重醫(yī)輕防”的現(xiàn)象已經(jīng)十分嚴(yán)重。有研究表明,目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保人員不僅數(shù)量過少,而且質(zhì)量低下,使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保工作的效果大打折扣。
——醫(yī)務(wù)人員按需配備,要盡量避免盲目專科化、高端化。同時(shí),加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急救能力的建設(shè),使一些危重病人,能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受初步救治之后再送往大醫(yī)院,提高其生還的可能性。
——從農(nóng)村基層衛(wèi)生人力的長(zhǎng)期發(fā)展方向來看,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)農(nóng)村全科醫(yī)生的培養(yǎng)和引進(jìn)。在以病人為中心的服務(wù)理念和以促進(jìn)健康為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)模式中,公共衛(wèi)生和臨床治療密不可分,而我國(guó)長(zhǎng)期以來將二者人為割裂,嚴(yán)重影響了衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量和成本有效性。農(nóng)村全科醫(yī)生是彌合公共衛(wèi)生和臨床治療之間裂痕的主要協(xié)調(diào)者。從這個(gè)意義上講, 農(nóng)村全科醫(yī)生不應(yīng)僅僅是治療疾病意義上的“全科”,而且應(yīng)當(dāng)兼具提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本預(yù)防保健服務(wù)的能力,只有這樣才能為居民提供全方位的健康服務(wù)。
怎樣著手解“死穴”
明確了衛(wèi)生院人才建設(shè)方向之后,就需要采取措施培養(yǎng)人才、吸引人才、穩(wěn)定人才。
醫(yī)學(xué)教育方向要調(diào)整 這是決定衛(wèi)生人才質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的重要因素。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)充分考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位,將培養(yǎng)與之相應(yīng)的公共衛(wèi)生人員全面納入到培養(yǎng)計(jì)劃中。
要管辦分離 在吸引人才和穩(wěn)定人才方面,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人事制度和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)制度是兩個(gè)關(guān)鍵的因素。筆者在四川、河南等地調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn),院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、全員聘用制等制度使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人事上自主權(quán)明顯提升,行政編制對(duì)衛(wèi)生院用人的束縛逐漸減弱。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在用人上受到的干擾主要是部分政府官員利用職權(quán)將沒有技術(shù)的親戚、熟人強(qiáng)行安排到衛(wèi)生院。筆者在某省調(diào)研的一所衛(wèi)生院竟有8名副院長(zhǎng),其中大多屬于這種情況。要解決這一問題,就必須進(jìn)一步理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和主管部門的關(guān)系,實(shí)行管辦分離。
靠中央財(cái)政補(bǔ)助衛(wèi)生院人員 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經(jīng)濟(jì)待遇上對(duì)人才缺乏吸引力,這可以說是其人力資源問題的癥結(jié)點(diǎn)之一。 而按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“以提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)為主”的定位,對(duì)于公共衛(wèi)生這種具有公共物品性質(zhì)和巨大正外部性的服務(wù),政府提供必要的財(cái)政支持是責(zé)無旁貸的。由于在目前的財(cái)政分權(quán)體制下,地方財(cái)政往往捉襟見肘,中央財(cái)政應(yīng)當(dāng)相應(yīng)安排更多的款項(xiàng)用于發(fā)展農(nóng)村的公共衛(wèi)生事業(yè),包括對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生人力的建設(shè)予以更多的支持。
嘗試縣鄉(xiāng)一體化管理 可以考慮充分依靠農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)來支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力建設(shè)。一種可能的手段是建立縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對(duì)口支援關(guān)系,甚至由縣醫(yī)院將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸納為自己的、具有特定功能的分支機(jī)構(gòu)。這樣可以使縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間能夠較好地形成制度化的人員流動(dòng)機(jī)制,在基本醫(yī)療方面使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以利用縣醫(yī)院高素質(zhì)且較為穩(wěn)定的衛(wèi)生人力隊(duì)伍彌補(bǔ)自身不足,同時(shí)可促進(jìn)醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩部門人員之間的交流,真正做到融預(yù)防與治療于一體。當(dāng)然,這種模式在實(shí)際操作過程中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)政策引導(dǎo),防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院淪為縣醫(yī)院的一個(gè)門診部,反而削弱了其公共衛(wèi)生職能。