國(guó)外80%的患者選擇社區(qū)首診，而國(guó)內(nèi)社區(qū)首診只有不到20%
本報(bào)記者 王春蘭 王君平 來(lái)源：人民網(wǎng)－《人民日?qǐng)?bào)》
今年79歲的郭云賓老人住在四川成都市玉林橫街42號(hào)，是玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的?？汀?000年以來(lái)，郭老在“中心”就診、檢查的所有記錄都可通過(guò)電腦查詢(xún)到。這種“電子病歷”將居民每一次健康檢查、診療結(jié)果錄入電子檔案，就診時(shí)調(diào)出檔案即可了解其病史，從而盡快做出準(zhǔn)確的診斷。
類(lèi)似的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全國(guó)已有5000多個(gè)，還有近1.8萬(wàn)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，覆蓋了98%以上的地級(jí)城市、93%的市轄區(qū)和一半以上的縣級(jí)市。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國(guó)的發(fā)展，依然叫好不叫座，只有不到20%的患者在社區(qū)首診，而國(guó)外選擇社區(qū)首診的比例高達(dá)80%。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，想說(shuō)愛(ài)你不容易
王女士一說(shuō)起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，就皺眉頭。去年的一天晚上，她7歲的兒子發(fā)高燒，鼻子憋得難受。接診的社區(qū)醫(yī)生說(shuō)是感冒，退燒得打點(diǎn)滴。第二天，兒子的癥狀依然不見(jiàn)好。去兒童醫(yī)院，說(shuō)是鼻竇炎，打點(diǎn)滴后癥狀很快減輕。這次就醫(yī)經(jīng)歷，讓她對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站產(chǎn)生了“偏見(jiàn)”，再也不去了。
王女士的態(tài)度在社區(qū)居民中帶有普遍性，人們擔(dān)心把小病拖成大病，大都選擇大醫(yī)院就診。大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站無(wú)人問(wèn)津，不是人們不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)近，也不是大家不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人少，而是人們不愿拿自己的健康冒險(xiǎn)。
一項(xiàng)對(duì)3797名志愿受訪(fǎng)者的調(diào)查顯示，愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的人只占22.5％，56.6％的人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的水平不放心。
中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)陳博文研究員說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處于初級(jí)階段，別把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)叫醫(yī)院。人們把它混同于以往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、服務(wù)中心編入了現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)，成為五級(jí)醫(yī)療體系。其實(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是和現(xiàn)行的三級(jí)醫(yī)療體系并列的體系，分工不同，互有協(xié)作。
北京市呼家樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王洪斌院長(zhǎng)說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的不同只在于定位不同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更多的是承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)。
陳博文研究員分析說(shuō)，與大醫(yī)院不同的是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是連續(xù)性、綜合性、主動(dòng)性服務(wù)，從管病轉(zhuǎn)變到管人，體現(xiàn)的是一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，不再只關(guān)注病人的生理變化，更關(guān)注生理、心理和社會(huì)因素的影響，關(guān)注疾病的過(guò)程、生命的全過(guò)程。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員需要用主動(dòng)的服務(wù)改變居民的觀念，獲得他們的理解和信任。
藥品“零差率”吸引力有多大
2005年7月，寧夏銀川市政府在19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)所有前來(lái)就診的居民實(shí)行藥品“零利潤(rùn)”銷(xiāo)售，藥品采購(gòu)價(jià)是多少，賣(mài)給老百姓就多少錢(qián)。這些“零利潤(rùn)”藥品平均低于醫(yī)院藥品最高限價(jià)38％，比藥店零售價(jià)格低5％左右。
隨后，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)行“零差率”銷(xiāo)售，312種常用藥實(shí)際降價(jià)36.1%。四川、浙江、湖北等省也開(kāi)始試點(diǎn)。推行藥品銷(xiāo)售“零差率”，目的是希望吸引人們?nèi)ド鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病。
藥品“零利潤(rùn)”進(jìn)社區(qū)的初衷是政府多投入，老百姓少掏錢(qián)。然而，現(xiàn)階段一些地方能真正投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金很有限。
在實(shí)行藥品銷(xiāo)售“零差率”過(guò)程中，體制外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出現(xiàn)了“虧空誰(shuí)來(lái)補(bǔ)”的問(wèn)題。清華大學(xué)公共管理學(xué)院楊燕綏教授認(rèn)為，醫(yī)生是醫(yī)療結(jié)構(gòu)的第一人，也是權(quán)威人。如果政策的導(dǎo)向致使醫(yī)生的個(gè)人利益受到影響，醫(yī)生就會(huì)和政策博弈。政府方面可以利用社會(huì)資源，共同承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，運(yùn)用更科學(xué)的辦法來(lái)推動(dòng)醫(yī)療改革。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，不應(yīng)以營(yíng)利為目的。作為社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)最完備的城市，天津?qū)λ幤贰傲悴盥省变N(xiāo)售持謹(jǐn)慎態(tài)度。他們說(shuō)，財(cái)力有限，“零差率”現(xiàn)在還做不到，實(shí)行藥品“零差率”銷(xiāo)售，天津的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每年會(huì)減少1.6億元收益，只能全部由政府補(bǔ)貼。
天津市一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長(zhǎng)說(shuō)，他們的收入70%來(lái)自藥品利潤(rùn)，這是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)決定的，因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般都沒(méi)有大型的檢查和治療設(shè)備，提供的醫(yī)療服務(wù)是以治療慢性病的給藥為主。
“鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘賺政府的錢(qián)’，只有財(cái)政投入有保障，才能使公益性充分得到體現(xiàn)，才能調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展?！标惒┪娜缡钦f(shuō)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)何時(shí)納入醫(yī)保
比藥品“零差率”銷(xiāo)售更有吸引力的是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。三級(jí)A類(lèi)醫(yī)院隨便選擇，選擇身邊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)卻并非易事，好多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還達(dá)不到社保部門(mén)要求的醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，連2000多元的小型數(shù)據(jù)傳輸設(shè)備都沒(méi)有，醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)無(wú)法上傳，達(dá)不到醫(yī)保部門(mén)費(fèi)用管理的要求，自然就無(wú)法邁進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的“門(mén)檻”。
路大爺患有高血壓，用他的話(huà)說(shuō)，離了吃飯，也離不了吃藥。絡(luò)活喜，這么多年一直是他的必備藥。老人所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立了，他圖省事，去拿了一盒藥，只有40元，比藥店還便宜。去報(bào)銷(xiāo)時(shí)被告，絡(luò)活喜不屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥范圍，不予報(bào)銷(xiāo)，老人只好自掏腰包。此后，老人又不得不去大醫(yī)院排隊(duì)開(kāi)藥，花5元掛號(hào)費(fèi)，沒(méi)有“零差率”優(yōu)惠，40元的藥變成了50元。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)如何銜接？衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)蔣作君認(rèn)為，通過(guò)“兩納入一引導(dǎo)”（機(jī)構(gòu)納入、服務(wù)納入、“小病”醫(yī)療進(jìn)社區(qū)），使居民能在社區(qū)解決的問(wèn)題盡量在社區(qū)解決。上海市對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)總額預(yù)付，經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人在大醫(yī)院結(jié)算用時(shí)享受一定比例的減免，引導(dǎo)參保人員小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。
勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所主任關(guān)志強(qiáng)說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并未沿著政策制定者的目標(biāo)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無(wú)人埋單，這是制度安排的缺陷。沒(méi)有穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源，質(zhì)量難以提高，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和社會(huì)信譽(yù)大打折扣，最終影響到就醫(yī)模式的選擇。
中國(guó)人民大學(xué)社保中心副教授韓克慶博士認(rèn)為，全民醫(yī)保為醫(yī)保進(jìn)社區(qū)提供了新的契機(jī)。以往城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，是先入醫(yī)保再鼓勵(lì)引導(dǎo)他們社區(qū)首診，而就醫(yī)觀念轉(zhuǎn)變決非易事。在推進(jìn)全民醫(yī)保過(guò)程中，在制度上一定要有前瞻性的設(shè)計(jì)，加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)社區(qū)的步伐。
