現(xiàn)病史：患者2009年初因腰部轉(zhuǎn)動不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT平掃后發(fā)現(xiàn)，其為右腎占位。后于上海某醫(yī)院行腎癌根治術(shù)，于全麻下行右腎切除。術(shù)后病理示，囊性透明細(xì)胞癌。術(shù)后未行局部放療和全身化療等抗腫瘤治療，一直隨訪。1個月后，行術(shù)后常規(guī)復(fù)查，CT提示左腎可疑占位。故又于上海某醫(yī)院行左腎部分切除術(shù)。術(shù)后病理示，左腎部囊腫。
刻診：面色白無華，少氣懶言，腰背酸楚，神疲乏力，尤其坐位時乏力明顯。手足畏寒，下肢自覺發(fā)冷。大便通暢，排尿缺少壓力感，排尿不暢，胃納可。夜寐安，舌質(zhì)淡胖苔薄白，脈細(xì)。
?？茩z查：神清，精神可。全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。兩肺呼吸音清，未及啰音。心率70次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及，雙下肢壓跡(-)。舌質(zhì)淡胖苔薄白，脈細(xì)。
輔助檢查：腹部B超示，術(shù)后肝膽胰脾未見明顯異常。
診斷(西醫(yī)、中醫(yī))：腎癌。
辨證證型：腎陽不足證。
治則：溫陽補腎，解毒散結(jié)。
生附子18克先煎，干姜6克，白芍30克，鎖陽30克，鹿角片9克先煎，桑寄生12克，杜仲12克，懷牛膝9克，王不留行15克，藤梨根30克，通草9克，川桂枝9克，山萸肉15克，半邊蓮15克，半枝蓮15克，川連6克，肉桂3克，熟地15克，大棗9克，雞內(nèi)金 15克。7劑。
醫(yī)囑：煎藥方法為，中藥倒入藥罐，頭煎加溫水500ml，浸泡2小時后大火煮沸，小火煎煮20分鐘左右，取汁。第二汁也煎30~40分鐘，然后去渣，將兩煎相混，小火濃縮至400ml。分早晚兩次頓服，日一劑。
避風(fēng)寒、慎起居、調(diào)飲食、暢情志。禁忌雞肉、鵝肉、海蝦、蟹、羊肉、狗肉、帶魚、黃魚、蜂乳、蛤士膜油、辣椒、煙、酒。
二診：2009年12月15日。患者復(fù)診，面色蒼白無華，精神稍轉(zhuǎn)佳。服上藥后手足畏寒減輕，腰背酸楚轉(zhuǎn)好。仍不能久坐，久臥，夜寐艱難。小便欠暢，大便通暢。舌質(zhì)淡稍胖有齒印，苔薄白，脈細(xì)弦。
辨證證型：腎陽不足證。
治則：溫陽補腎，解毒散結(jié)。
生附子15克先煎，干姜3克，白芍30克，黃芩6克，黃柏9克，阿膠9克烊化，炙遠(yuǎn)志15克，合歡皮15克，夜交藤15克，半邊蓮15克，半枝蓮15克，生黃芪50克，豬苓30克，茯苓30克，澤瀉15克，路路通9克，王不留行15克，仙靈脾15克，杜仲9克，桑寄生12克，菟絲子15克，雞內(nèi)金 15克。水煎去渣取汁，一次250ml，每日2劑， 兩餐間頓服。此方服14劑。
三診：2009年12月29日?；颊叻纤幒竺嫔杭t稍有光澤，畏寒明顯減輕。上午能睡2小時以臥床為主。腰酸少作，小便較前通暢，大便每日一行。舌質(zhì)淡白苔薄白，脈沉遲弱。
辨證證型：腎陽不足證。
治則：溫陽補腎，解毒散結(jié)。
上方加山萸肉9克，熟地15克，巴戟天15克，續(xù)斷15克，豬苓、茯苓各改15 克。水煎去渣取汁，一次250ml，每日1劑，兩餐間頓服。此方服7劑。
【按語】本患者腎癌及腎囊腫兩次術(shù)后，損傷正氣為甚，以致腎陽虛餒，無力布達(dá)四末，陰陽運行失序，陰陽氣不相順接，手足寒冷不溫。陽氣虛衰，氣化不利則排尿不暢。腎水寒無陽，陽不入陰，陰陽不交而神有不安，則見蜷臥欲寐而不能寐。腎為腰府，腎陽虛衰則腰府失養(yǎng)，腰部酸楚。正如《傷寒論》有曰：“治少陰病，手足寒，背惡寒，蜷臥，但欲寐，骨節(jié)痛，脈現(xiàn)微細(xì)。”
老師以腎陽不足辨證，以溫陽補腎，扶助正氣為主，解毒散結(jié)為輔為主要治則。用四逆湯聯(lián)合黃連阿膠雞子黃湯化裁加減。組方有三義：一則以四逆湯扶助元陽扶助正氣，溫陽補腎，正中病機;二則黃連阿膠雞子黃湯滋補真陰，引火歸元，改善失眠;三則辨證又辨病，用藥針對腫瘤病人術(shù)后防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特性，達(dá)到治未病目的。組方中，早在《傷寒明理論》曰：“此湯申發(fā)陽氣，卻散陰寒，溫經(jīng)暖肌，是以四逆名之。四逆屬少陰，少陰者，腎也，腎肝位遠(yuǎn)，非大劑則不能達(dá)。”組方中生附子為君，味辛，甘，大熱，入十三經(jīng)，溫腎水以就火。《內(nèi)經(jīng)》曰：“寒淫所勝，平以辛熱。逐寒正氣，必先辛熱。”干姜味辛熱，溫中寒，除濕氣。芍藥味兼苦酸，其苦也善降，其酸也善收，能收降浮越之陽使之下歸其宅，而其性涼又能滋陰，兼能利便，故善補腎陰。但芍藥性寒，最敗腎陽。附子溫腎水以就火，易動風(fēng)木之氣。芍藥和木熄風(fēng)，附子與芍藥并用，腎陽足而風(fēng)木不動也，火木復(fù)而木氣安，陽與陰平。阿膠其性善育陰養(yǎng)血，又善潛伏，能直入腎中以生腎水，是以干姜、芍藥、阿膠為臣。仙靈脾、鎖陽、鹿角片佐助附子、干姜溫補腎陽，又因生附子、干姜大熱易動內(nèi)火，阿膠味甘、平，滋膩易擾肺，配以黃連、黃芩、黃柏寒涼之品佐制，寒熱并用。炙遠(yuǎn)志、合歡皮、夜交藤佐助寧心安神改善睡眠。生黃芪大劑佐以通草、王不留行、藤梨根、豬苓、茯苓、澤瀉、路路通益氣足則行津液，淡滲利水助其功以促進(jìn)排尿通暢。少以杜仲、桑寄生補肝腎強腰膝。半邊蓮、半枝蓮及藤梨根三藥既能化濕利尿，又可清熱解毒以治癌，達(dá)到辨病與辨證相結(jié)合的目的。
【導(dǎo)師評語】腫瘤屬于內(nèi)科疾病的范疇之一，在腫瘤治療中既要重視經(jīng)方的活學(xué)活用，同時要處理好“扶正治癌”理論指導(dǎo)下的“扶正”與“祛邪”的關(guān)系，辨病與辨證的關(guān)系。
