全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州衛(wèi)生信息：為貫徹落實《江蘇省結(jié)核病分級診療綜合防治服務(wù)模式實施方案》、《徐州市衛(wèi)生計生委關(guān)于建立分級診療綜合防治服務(wù)模式進(jìn)一步加強結(jié)核病防治工作的通知》（徐衛(wèi)疾控〔2016〕16號）精神，探索建立結(jié)核病分級診療綜合防治服務(wù)模式，特制定本方案。
一、完善結(jié)核病分級診療制度
各地疾病預(yù)防控制機構(gòu)、定點醫(yī)院、非定點醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要進(jìn)一步明確職責(zé)分工，各司其職、各負(fù)其責(zé)，加強工作環(huán)節(jié)的有效銜接和密切配合，規(guī)范患者轉(zhuǎn)診流程，建立完善結(jié)核病分級診療制度。
?。ㄒ唬┮?guī)范患者歸口診治
1．各地非結(jié)核病定點醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向結(jié)核病診治定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診（包括主城區(qū)及銅山區(qū)非結(jié)核病定點醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向市傳染病院轉(zhuǎn)診）標(biāo)準(zhǔn)：
?。?）對于初診篩查發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病可疑癥狀或胸部X線有異常陰影的疑似肺結(jié)核患者，要轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診治定點醫(yī)院進(jìn)行診斷，并確定治療方案；
?。?）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在對已確診患者治療管理過程中，發(fā)現(xiàn)癥狀加重及危急情況、嚴(yán)重不良反應(yīng)者也應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診治定點醫(yī)院作進(jìn)一步治療。
2．縣級結(jié)核病診治定點醫(yī)院向徐州市傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：
?。?）診斷困難，需要作進(jìn)一步鑒別診斷者；
?。?）疑為耐多藥肺結(jié)核，需要作進(jìn)一步診斷和確定治療方案者；
（3）患者存在較重合并癥、并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療者；
?。?）治療過程中出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，如肝腎功能損傷、聽力、視力損傷、精神神經(jīng)癥狀等，需要進(jìn)一步檢查和處理者；
（5）患者原有病情明顯加重，或需要手術(shù)治療者；
?。?）其他處理困難的患者，如妊娠、HIV感染等。
?。ǘ惩ㄏ蛳罗D(zhuǎn)診渠道
1．縣級結(jié)核病診治定點醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診（包括市傳染病院向主城區(qū)及銅山區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診）標(biāo)準(zhǔn)：
?。?）診斷明確、治療方案已確定的患者；
（2）患者不良反應(yīng)得到糾正，無嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥，或合并癥和并發(fā)癥控制穩(wěn)定，不影響抗結(jié)核治療者；
（3）患者病情及各項檢測指標(biāo)穩(wěn)定。
2．市傳染病醫(yī)院向縣級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：
?。?）疑難、重癥患者經(jīng)治療后，病情平穩(wěn)，需繼續(xù)治療者；
?。?）耐多藥患者經(jīng)住院治療后，病情平穩(wěn)，可以出院進(jìn)行抗結(jié)核治療者；
（3）患者不良反應(yīng)得到糾正，無嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥，或合并癥和并發(fā)癥控制穩(wěn)定，不影響抗結(jié)核治療者；
?。?）轄區(qū)外的患者，診斷明確、治療方案確定，且無嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥的患者。
二、開展重點人群主動篩查
強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對因癥就診者、肺結(jié)核密切接觸者、65歲以上老人、糖尿病患者等高風(fēng)險人群主動癥狀篩查，加大患者發(fā)現(xiàn)力度。
（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因癥就診者
1．篩查對象：
慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。
2．篩查流程
村衛(wèi)生室（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）將門診發(fā)現(xiàn)的上述肺結(jié)核可疑癥狀者推薦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）接受癥狀篩查和胸部X線檢查。
（1）癥狀篩查和胸部X線檢查：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）體檢醫(yī)生對可疑患者進(jìn)行面對面詳細(xì)詢問，并拍攝胸部X光片。
?。?）發(fā)放痰盒：對疑似肺結(jié)核患者，由痰標(biāo)本收集人員為其發(fā)放2個痰盒、指導(dǎo)正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點醫(yī)院開展痰涂片檢查。
?。ǘ┎≡瓕W(xué)陽性肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者篩查
1．篩查對象
病原學(xué)陽性（實驗室診斷結(jié)果為痰涂片陽性、或痰培養(yǎng)陽性、或分子生物學(xué)檢測陽性）肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者。
2．篩查流程
?。?）確定密切接觸者：定點醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生對所有新登記的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者進(jìn)行面對面詢問調(diào)查，獲得其診斷前3個月內(nèi)所接觸的全部人員的接觸時間等信息，判定密切接觸者。
?。?）癥狀篩查和胸部X線檢查：在村衛(wèi)生室（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）協(xié)助下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生在1周內(nèi)對密切接觸者進(jìn)行入戶癥狀篩查，并將篩查結(jié)果填寫在密切接觸者登記表上。對于有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者，填寫推薦單，督促其帶推薦單前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行X光胸片檢查。對于年齡小于15歲的密切接觸者，告知其監(jiān)護(hù)人陪同前往當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診治定點醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗。
（3）發(fā)放痰盒：對疑似肺結(jié)核患者，由痰標(biāo)本收集人員為其發(fā)放2個痰盒、指導(dǎo)正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點醫(yī)院開展痰涂片檢查。
（三）65歲及以上老年人
結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的老年人體檢進(jìn)行。
1．篩查對象
轄區(qū)內(nèi)參加老年人體檢的65歲及以上居民。
2．篩查流程
對前來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）接受體檢的所有65歲以上老年人開展癥狀篩查和胸部X線檢查。
（1）癥狀篩查和胸部X線檢查：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）體檢醫(yī)生對老年人進(jìn)行面對面詳細(xì)詢問，并拍攝胸部X光片。
（2）發(fā)放痰盒：對疑似肺結(jié)核患者，由痰標(biāo)本收集人員為其發(fā)放2個痰盒、指導(dǎo)正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點醫(yī)院開展痰涂片檢查。
（四）糖尿病患者
結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的糖尿病患者健康管理服務(wù)進(jìn)行。
1．篩查對象
已納入社區(qū)管理的糖尿病患者。
2．篩查方式和流程
?。?）癥狀篩查和胸部X線檢查：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）體檢醫(yī)生每季度對糖尿病患者進(jìn)行面對面肺結(jié)核可疑癥狀詢問。對每位肺結(jié)核可疑癥狀者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）拍攝胸部X光片。對糖尿病患者中的HIV/AIDS患者、既往患結(jié)核病、自報吸煙及飲酒、既往有粉塵職業(yè)史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）低于18.5等高危人群，在每年開展的4次季度隨訪中至少有1次進(jìn)行胸部X線檢查。
?。?）發(fā)放痰盒：對疑似肺結(jié)核患者，由痰標(biāo)本收集人員為其發(fā)放2個痰盒、指導(dǎo)正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點醫(yī)院開展痰涂片檢查。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）X線檢查發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者，必須填寫傳染病報告卡、傳染病患者登記本和三聯(lián)轉(zhuǎn)診單，并在規(guī)定時限內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。同時對疑似患者開展轉(zhuǎn)診前的健康教育，督促患者到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診治定點醫(yī)院定診。在篩查過程中各單位要做好相關(guān)資料的登記工作。
三、推廣結(jié)核病新診斷技術(shù)
在開展痰涂片鏡檢和結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，縣級結(jié)核病診治定點醫(yī)院實驗室應(yīng)用Xpert MTB新診斷技術(shù)，市傳染病院實驗室使用HAIN技術(shù)，開展快速分子耐藥性檢測。
?。ㄒ唬┛h級應(yīng)用Xpert MTB檢測
1．縣級結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢測流程
?。?）痰涂片：所有到結(jié)核病診治定點醫(yī)院就診的肺結(jié)核可疑癥狀者，均應(yīng)按照要求，采集3份合格痰標(biāo)本進(jìn)行痰涂片鏡檢。
?。?）Xpert MTB檢測：活動性肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本均開展Xpert MTB檢測。
?。?）痰培養(yǎng)：Xpert MTB陽性且利福平耐藥者，進(jìn)一步開展分枝桿菌分離培養(yǎng)，在接到痰標(biāo)本后的1周以內(nèi)完成分枝桿菌分離培養(yǎng)。
2．市級結(jié)核菌耐藥性檢測流程
?。?）病原學(xué)陽性標(biāo)本的耐藥性檢測：痰涂片鏡檢陰性培養(yǎng)陽性物、Xpert MTB陽性且利福平耐藥的痰標(biāo)本或培養(yǎng)物，按照高致病性病原微生物菌（毒）種運輸要求，將標(biāo)本于1周內(nèi)運送至徐州市傳染病醫(yī)院，市傳染病醫(yī)院于3日內(nèi)進(jìn)行HAIN或基因芯片檢測。
?。?）傳統(tǒng)藥物敏感性試驗：市傳染病醫(yī)院診斷為利福平耐藥的患者，應(yīng)繼續(xù)采用傳統(tǒng)藥物敏感性試驗，對其他藥物進(jìn)行藥敏試驗。
?。ǘ┵|(zhì)量控制
市級實驗室和開展耐藥分子快速診斷的縣級實驗室每年都要參加省級參比實驗室組織的國家快速分子診斷質(zhì)控和藥敏熟練度測試；市疾控中心實驗室每季度組織對各縣級實驗室和市傳染病醫(yī)院痰涂片檢查質(zhì)控。
四、提高結(jié)核病患者保障水平
各地要制定普通肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核基本診療服務(wù)包，明確患者基本診療服務(wù)項目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)落實結(jié)核病篩查和一線抗結(jié)核藥品等補助政策，鼓勵為肺結(jié)核患者提供治療期間的交通補助和營養(yǎng)補助。將貧困結(jié)核病患者納入醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧計劃和重特大疾病救助范圍，避免因發(fā)生災(zāi)難性支出而因病致貧、返貧。積極創(chuàng)新肺結(jié)核醫(yī)療費用支付方式，建立以按病種付費為主，按人頭付費等復(fù)合型支付方式，建立監(jiān)管機制，控制不合理費用。
五、強化結(jié)核病患者診療質(zhì)控
各定點醫(yī)院要加強結(jié)核病學(xué)科建設(shè)，重點提高診療水平和防護(hù)能力，確保門診和住院條件符合感染控制要求。根據(jù)國家肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)、門診診療規(guī)范、臨床路徑、患者診療服務(wù)包等有關(guān)技術(shù)指南要求，科學(xué)規(guī)范診治，落實患者復(fù)查，確保完成全程治療。
各縣（市）、區(qū)衛(wèi)生計生行政部門要完善結(jié)核病醫(yī)療質(zhì)量管理工作機制，將結(jié)核病診治納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案；建立結(jié)核病診療質(zhì)量控制專家組，定期組織專家對結(jié)核病診療質(zhì)量，包括患者登記報告、規(guī)范診療、首診及轉(zhuǎn)診、漏報情況、基層隨訪管理等情況進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果作為醫(yī)院績效考核的重要依據(jù)。探索開展對結(jié)核病定點醫(yī)院處方點評、抗結(jié)核藥品使用、輔助用藥等跟蹤監(jiān)控制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。
六、創(chuàng)新結(jié)核病患者管理模式
結(jié)合區(qū)域人口健康信息平臺，逐步整合結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，充分利用居民電子健康檔案和電子病例信息，實現(xiàn)結(jié)核病患者篩查、轉(zhuǎn)診追蹤、診斷治療、隨訪復(fù)查、服藥管理等全流程信息化管理。市及各縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心要每年至少開展1次結(jié)核病漏報調(diào)查，重點針對肺結(jié)核疫情報告、患者的診治和全程管理等信息錄入的及時性、準(zhǔn)確性和完整性等開展專項調(diào)查。充分利用電子藥盒、手機輔助管理等移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展患者隨訪管理，提高治療依從性及全程治療管理率，減少耐藥發(fā)生。
有條件的地區(qū)探索傳染性肺結(jié)核患者住院治療，待痰菌陰轉(zhuǎn)后再出院。因地制宜選擇耐多藥肺結(jié)核患者社區(qū)治療點，對在耐多藥定點醫(yī)院治療后病情平穩(wěn)但仍具有傳染性的患者繼續(xù)進(jìn)行住院治療。探索開展艾滋病病毒感染者和病人、5歲及以下兒童涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者、中小學(xué)生中結(jié)核菌素試驗強陽性者的預(yù)防性治療服務(wù)。
七、加強組織領(lǐng)導(dǎo)與督查評估
市衛(wèi)生計生委指定市疾控中心牽頭制定全市結(jié)核病分級診療綜合防治服務(wù)模式實施細(xì)則，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各地制訂工作方案和年度計劃，組建包括結(jié)核病防控、診療、實驗室檢測、籌資和支付等領(lǐng)域的專家組，為各地提供技術(shù)支持與指導(dǎo)，開展技術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)量控制，進(jìn)行督導(dǎo)檢查。各縣（市）、區(qū)衛(wèi)生計生部門要將此項工作納入疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的目標(biāo)管理責(zé)任，建立由疾病預(yù)防控制、醫(yī)政醫(yī)管、基層衛(wèi)生等部門參與的工作例會制度，研究制定相關(guān)政策措施，協(xié)調(diào)解決工作中的重點和難點問題，指導(dǎo)、督促、檢查各項工作。疾病預(yù)防控制機構(gòu)要會同定點醫(yī)院，做好日常工作管理，制定年度計劃、工作方案，落實各項具體防治工作，及時搜集、總結(jié)上報信息和典型事例，按照規(guī)定上報工作報表。
中央和省、市級財政結(jié)核病防治專項經(jīng)費支持結(jié)核病防治工作的開展，各縣（市）、區(qū)要積極爭取當(dāng)?shù)刎斦黾油度?，以保障各項防治措施有效落實?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展相關(guān)工作由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金予以保障。同時，加強資金監(jiān)管，提高使用效益。
各縣（市）、區(qū)要按季度上報工作信息。2017年1月至2018年9月，請各地于每季度第1個月的6日前將上季度工作進(jìn)展情況報市疾病預(yù)防控制中心。各縣（市）、區(qū)衛(wèi)生計生委每季度組織1次督導(dǎo)檢查，重點對分級診療、保障政策開發(fā)落實、患者登記報告、診療服務(wù)質(zhì)量、新診斷技術(shù)應(yīng)用等情況進(jìn)行督導(dǎo)評估，并將結(jié)果上報市衛(wèi)生計生委。市衛(wèi)生計生委將每季度組織專家開展督導(dǎo)和指導(dǎo)，確保各項工作順利推進(jìn)并取得實效。
徐州導(dǎo)醫(yī)熱線：0516-85707122
