徐州市三院呼吸科主任尚玉龍：無創(chuàng)正壓雙水平(BiPAP)呼吸機的臨床應(yīng)用
1、今年79歲高齡的吳老太患有睡眠打鼾癥并伴呼吸暫停10年，上個月因突然出現(xiàn)神志不清一小時而被送往市中心醫(yī)院北院(原市三院)急診救治。入急診時通過查體發(fā)現(xiàn)，吳老太身高156cm，但體重高達(dá)87公斤，屬典型的肥胖體型;當(dāng)時患者處于深度昏迷狀態(tài)，呼吸、心跳均無!
醫(yī)生即刻給予心臟胸外按壓及氣管插管機械通氣，十分鐘后患者心跳恢復(fù)，三小時后自主呼吸恢復(fù)，六小時后神志清醒，拔除氣管插管。
經(jīng)進(jìn)一步臨床診斷，患者被確診為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，Ⅱ型呼吸衰竭。序貫給予雙水平無創(chuàng)正壓(BiPAP)輔助通氣治療，十小時后恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食，7天后心肌酶、肝功能、腎功能等各項理化指標(biāo)均恢復(fù)正常;改為睡眠時BiPAP輔助通氣治療12天后，患者經(jīng)臨床治愈順利出院。在家堅持睡眠時BiPAP輔助通氣治療已三年余，患者至今健康狀況良好。
2、65歲的孫大媽，因左胸疼痛三天、呼吸困難一小時日前來該院就診。經(jīng)診斷，患者屬急性廣泛前壁心肌梗死，急性左心功能衰竭，經(jīng)常規(guī)擴(kuò)冠、抗凝、強心、利尿等治療72小時臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，仍頻繁出現(xiàn)粉紅色泡沫痰。經(jīng)該院呼吸科會診后，給予BiPAP輔助通氣治療四小時后，患者呼吸頻率由38次/分降至21次/分，氧飽和度由85%左右升至95%以上，心率由140次/分降至100次/分，兩肺濕羅音消失，呼吸困難緩解，一周后停用呼吸機，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min無呼吸困難表現(xiàn)。
■名醫(yī)解析：徐州市腫瘤醫(yī)院呼吸科尚玉龍主任介紹，無創(chuàng)正壓機械通氣最早應(yīng)用于睡眠呼吸暫停(俗稱打呼嚕)取得了理想療效。由于科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及臨床使用經(jīng)驗的積累，其應(yīng)用前景愈來愈廣泛。同時，由于BiPAP呼吸機是一種體積小，適合無創(chuàng)正壓通氣的呼吸機，加之使用簡便安全、操作靈活、療效可靠，BiPAP呼吸機于近十年特別是“非典”以后，開始大規(guī)模進(jìn)入基層醫(yī)院，并被廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重急性呼吸綜合征、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)中樞和呼吸肌疾患、急性肺損傷等各種呼吸衰竭疾病的治療。
治療各種呼吸衰竭疾病顯優(yōu)勢
嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS) SARS主要病理特征是彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤。早期特征是肺水腫、透明膜形成，部分病例出現(xiàn)纖維增生、肺纖維化甚至硬化。易出現(xiàn)低氧血癥，治療可持續(xù)使用BiPAP呼吸機通氣至病情緩解，如低氧血癥不能緩解，及時進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣治療。
阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 BiPAP呼吸機是治療該病的重要手段，特別適合老年人伴有心肺血管疾患，如合并慢性阻塞性肺疾病，它既保證上呼吸道開放，又符合呼吸生理過程，增加了治療依從性?；颊呓邮芘嘤?xùn)后，可以在家治療，每晚佩戴，療效顯著。
慢性阻塞性肺疾病 該病早期病變局限于細(xì)小氣道，閉合容積增大，肺順應(yīng)性減低。病變侵入大氣道，肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。隨著病情發(fā)展，殘氣量和殘氣量占肺總量的百分比增加，肺泡和毛細(xì)血管大量喪失，通氣和血流比例失調(diào)，換氣功能發(fā)生障礙。肺通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。BiPAP呼吸機可應(yīng)用COPD并呼吸衰竭的早期，控制呼吸衰竭，減少氣管插管或氣管切開的需要，從而避免有創(chuàng)通氣帶來的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。BiPAP明顯增加肺泡通氣量，防治呼吸肌疲勞，顯著降低急性發(fā)作期COPD患者吸氣肌肉做功。BiPAP用于治療COPD呼吸衰竭，目前被推薦為一線方法，療效肯定。
支氣管哮喘 支氣管哮喘的早期，支氣管痙攣是可逆的，各級支氣管很少有器質(zhì)改變。隨著疾病的發(fā)展，氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，分泌物增多，平滑肌肌層肥厚，內(nèi)源性呼吸末正壓高，曾有學(xué)者將無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)技術(shù)應(yīng)用于急性重癥支氣管哮喘的治療，取得了一定臨床療效。
神經(jīng)中樞和呼吸肌疾患 如腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒、吉蘭-巴雷綜合征等誘發(fā)的呼吸衰竭，氣道阻力和肺順應(yīng)性基本無變化，只要神志清醒，首選BiPAP呼吸機。
急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征 急性呼吸窘迫綜合征是急性肺損傷發(fā)展而來，急性肺損傷是早期階段，急性呼吸窘迫綜合征是晚期階段。由于肺內(nèi)或肺外嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥損傷，繼發(fā)急性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。早期輕癥患者可用BiPAP呼吸機治療;非感染性因素誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征，如手術(shù)、骨折，短時通氣后迅速改善低氧，并能較快脫機，也首選BiPAP呼吸機通氣。
心源性肺水腫 BiPAP呼吸機通氣不僅能改善氣體交換，通過左心室后負(fù)荷下降也能直接改善心功能。心功能不全時，胸腔負(fù)壓顯著上升。雙水平氣道正壓通氣使胸腔負(fù)壓下降，左心室跨壁壓、后負(fù)荷相應(yīng)下降。心源性肺水腫患者神志清楚，自主呼吸強，需通氣的時間短，采用BiPAP呼吸機通氣治療的效果好。
■名醫(yī)檔案：尚玉龍，市腫瘤醫(yī)院(原市三院)呼吸科主任，副主任醫(yī)師，江蘇省醫(yī)學(xué)會胸部腫瘤學(xué)分會副主任委員，徐州醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會副主任委員。熟練掌握支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、呼吸衰竭、肺炎、肺癌、難治性胸腔積液、肺間質(zhì)性疾病、慢性咳嗽的診治;擅長經(jīng)纖維支氣管介入微波、高頻電、氬氣刀、冷凍治療氣管—支氣管內(nèi)良惡性腫瘤以及急危重感染的綜合治療。專家門診時間：周二、周五全天
