“智慧醫(yī)保”構(gòu)筑健康“安全網(wǎng)”
全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：
——市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員158萬人
——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店247家
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在全民醫(yī)保時(shí)代，徐州定點(diǎn)單位多、服務(wù)人群廣，參保人報(bào)銷待遇也在不斷提高。如何讓醫(yī)保服務(wù)不斷擴(kuò)大服務(wù)面，讓醫(yī)保管理更加有效率，一直是徐州醫(yī)保人思考的問題。
由管理上升為治理，將監(jiān)管內(nèi)化于服務(wù)，讓違規(guī)無處藏身——近年來，徐州市醫(yī)保中心定位于“管理科學(xué)高效、服務(wù)提檔升級(jí)”。多措并舉，逐步推進(jìn)，醫(yī)保政策調(diào)整和科學(xué)嚴(yán)格管理彰顯成效，經(jīng)辦服務(wù)提檔升級(jí)，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，群眾滿意度逐年提升。“智慧醫(yī)保”更是成為徐州醫(yī)保的品牌，也成為徐州社會(huì)保障一張靚麗的名片。
面對(duì)徐州市區(qū)數(shù)量龐大的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以及面廣量大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，市醫(yī)保中心在長(zhǎng)期的統(tǒng)計(jì)和研究中認(rèn)識(shí)到，要適應(yīng)全民醫(yī)保和信息化時(shí)代的趨勢(shì)，真正實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，只能也只有依靠信息化手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行全過程監(jiān)管、智能化審核。
“醫(yī)保監(jiān)管既要透明又要科學(xué)，透明才能更好地實(shí)現(xiàn)公平正義，科學(xué)才能杜絕漏洞和浪費(fèi)，將省下的錢提高待遇。”談到建立“智慧醫(yī)保”初衷，市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，中心堅(jiān)持問題導(dǎo)向，科技先導(dǎo)，多措并舉，突破創(chuàng)新，2012年至今，三年三大步，探索出了進(jìn)銷存管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)等一套創(chuàng)新性的經(jīng)驗(yàn)做法，形成了完整的管理拼圖。
從2012年4月開始，醫(yī)保中心正式啟用定點(diǎn)藥店“進(jìn)銷存”信息管理系統(tǒng)，全市58家定點(diǎn)藥店全部安裝，取得立竿見影的成效。結(jié)算費(fèi)用月均下降354萬元，刷卡人次月均下降4萬人次。2013年該中心又對(duì)“進(jìn)銷存”系統(tǒng)升級(jí)完善，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)藥店藥品經(jīng)營(yíng)全過程的監(jiān)管。
我市市區(qū)定點(diǎn)單位多、服務(wù)人群廣，特別是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店違規(guī)查處難度大。面對(duì)這一現(xiàn)實(shí)情況，市醫(yī)保中心找準(zhǔn)病灶，率先實(shí)施遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)。
去年4月，醫(yī)保中心搬遷新址后，建成全國(guó)第一個(gè)醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控中心，配備11名專職工作人員，視頻監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋市區(qū)203家一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，實(shí)現(xiàn)了視頻圖像與業(yè)務(wù)系統(tǒng)刷卡數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步顯示，對(duì)定點(diǎn)單位“無盲區(qū)”實(shí)時(shí)在線動(dòng)態(tài)管理，走在全國(guó)同行業(yè)前列。
通過實(shí)時(shí)監(jiān)控手段與稽核手段相結(jié)合，現(xiàn)已形成立體多元的全新稽核模式，有效遏制了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店刷卡費(fèi)用逐年下降， 2014年較2013年同期下降2147萬元。
去年5月，醫(yī)保中心組織研發(fā)的以醫(yī)學(xué)知識(shí)庫為核心的升級(jí)版網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)正式投入運(yùn)行，執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則50項(xiàng)，覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、六級(jí)殘疾以上傷殘軍人、工傷保險(xiǎn)四個(gè)險(xiǎn)種。
該系統(tǒng)充分利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，重點(diǎn)對(duì)門特門慢、工傷門診、住院就醫(yī)等醫(yī)療行為進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和挖掘分析，構(gòu)成了事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯“三位一體”的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系，有利于對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施智能監(jiān)管。
“3個(gè)月內(nèi)同種用藥”。在市某醫(yī)院，醫(yī)生在給患者開藥前打開醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，電腦界面上會(huì)自動(dòng)彈出相應(yīng)提示。這就是“事前提醒”功能中的“剩余藥量提醒”。我市醫(yī)師在接診過程中可以讀取到就診人員三個(gè)月之內(nèi)在徐州市所有醫(yī)保定點(diǎn)單位發(fā)生的購藥記錄，包括購藥單位、購藥量、最大劑量使用的情況下目前剩余藥量。“同城互認(rèn)提醒”功能是系統(tǒng)可向醫(yī)師提示就診人員在7天內(nèi)做過的同類檢查項(xiàng)目，提醒醫(yī)師考慮是否還有重做檢查的必要。據(jù)了解，這在全國(guó)都是首例——“剩余藥量提醒”在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)市內(nèi)醫(yī)療信息共享，既避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師違規(guī)行為和不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，也可有效杜絕違規(guī)購藥并倒賣套現(xiàn)的行為。
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