全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)藥網(wǎng)/藥店網(wǎng)：(記者 王巖 通訊員 丁巧媛)昨日下午，市人力資源和社會保障局在新城區(qū)徐州報(bào)業(yè)傳媒集團(tuán)大廈新聞發(fā)布大廳舉行“徐州發(fā)布”，對我市醫(yī)療保險基本情況、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險和居民大病保險的政策依據(jù)、主要內(nèi)容予以發(fā)布。
今年4月份，我市啟動了2012年職工和居民醫(yī)保“二次補(bǔ)助”，有效減輕了“大重病”患者和“低保、特困、重殘”等困難群體的個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平，醫(yī)?；饘Υ蟛〉谋Ｕ献饔玫玫搅溯^好的發(fā)揮。按照市委、市政府建立“二次補(bǔ)助”長效機(jī)制的部署要求，根據(jù)國家、省和我市醫(yī)保有關(guān)文件精神，我市擬從2013年開始，實(shí)施城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險和居民大病保險制度，形成長效補(bǔ)助機(jī)制。
職工補(bǔ)充醫(yī)療保險
保障范圍：參加市區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保職工，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，在“基本醫(yī)療保險報(bào)銷、大病醫(yī)療救助”的基礎(chǔ)上，因住院發(fā)生的“政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用”超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，給予再補(bǔ)助。
起付標(biāo)準(zhǔn)：參照蘇人社發(fā)〔2013〕108號文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，即以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設(shè)定。2012年，人均可支配收入為21716元，2013年起付標(biāo)準(zhǔn)擬定為1萬元，與2012年職工醫(yī)保“二次補(bǔ)助”的起付標(biāo)準(zhǔn)一致。
報(bào)銷比例：按照“以收定支、收支平衡”原則，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，實(shí)際支付比例不低于50%。醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，不設(shè)最高支付限額。報(bào)銷比例參照2012年“二次補(bǔ)助”標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低保、特困、重殘參保人員，補(bǔ)助比例分別提高10%。
籌資標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金由參保人員個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別按照每人每月1元和2元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，每人每年籌資36元。
居民大病保險
組織形式：根據(jù)上級文件精神，擬通過招標(biāo)的方式確定一家保險公司，合作開展居民大病保險，全市統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一組織實(shí)施。籌資標(biāo)準(zhǔn)通過招標(biāo)確定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。
保障范圍：參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的“合規(guī)費(fèi)用”超過起付標(biāo)準(zhǔn)，給予再補(bǔ)助。銅山區(qū)作為試點(diǎn)地區(qū)，2013年度與市區(qū)同步實(shí)施。其他縣(市)從2014年起實(shí)施。
起付標(biāo)準(zhǔn)：以上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設(shè)定。2013年起付標(biāo)準(zhǔn)擬定為1萬元，與2012年居民醫(yī)保“二次補(bǔ)助”標(biāo)準(zhǔn)一致。
報(bào)銷比例：對超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定“賠付”比例，實(shí)際支付比例不低于50%。醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，不設(shè)最高支付限額。低于5萬元(含5萬元)的部分，支付50%;5萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分，支付60%;10萬元以上的部分，支付70%。
多種手段加強(qiáng)監(jiān)管
今年以來，市人社局強(qiáng)化多種手段，加強(qiáng)基金監(jiān)管。
一是實(shí)施門慢門特年審和退出機(jī)制。對725名尿毒癥、178名器官移植患者進(jìn)行年審，暫停114人實(shí)時刷卡結(jié)算功能。同時，對門特費(fèi)用異常人員進(jìn)行約談，目前，共約談180人。月人均費(fèi)用由約談前的2.5萬元下降到1.5萬元，每人月均下降1萬元，年節(jié)約基金2100萬元。
二是持續(xù)加大監(jiān)管力度。共檢查各類定點(diǎn)單位756家(次)，責(zé)令繳納違約金671.5萬元，不予支付費(fèi)用96.8萬元，總計(jì)768.3萬元。繼續(xù)實(shí)施定點(diǎn)藥店“進(jìn)銷存”管理;在142家藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)安裝電子監(jiān)控，效果明顯。與去年同期相比，定點(diǎn)零售藥店下降費(fèi)用5442萬元，一級醫(yī)療社區(qū)下降費(fèi)用2704萬元，合計(jì)下降8146萬元。
三是嚴(yán)厲打擊違規(guī)騙保行為。今年以來，取消(暫停)定點(diǎn)單位資格7家、暫停2人刷卡服務(wù)，處理了15名違規(guī)醫(yī)生(終止2人的醫(yī)保服務(wù)資格)，累計(jì)取消(暫停)定點(diǎn)單位資格17家、暫停7人刷卡服務(wù)，處理了16名違規(guī)醫(yī)生。今年判刑1人，批捕6人，累計(jì)已判刑4人，批捕11人，有效地震懾和遏制了騙保行為。
四是成立醫(yī)保醫(yī)療專家?guī)?。共聘?2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的560名醫(yī)師，配合醫(yī)保中心對“危、急、重癥”病例審核、對定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，進(jìn)一步提高了醫(yī)保管理能力。
徐州醫(yī)藥熱線：0516-85707122
