全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保頻道：從市人保局獲悉，《徐州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》日前出臺(tái)，以進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群眾醫(yī)療保障水平。本辦法自3月1日起執(zhí)行。
提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
從2012年起，普通參保居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元，其中個(gè)人每人每年繳納140元，財(cái)政補(bǔ)助每人每年240元。
享受最低生活保障人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員(持有殘聯(lián)核發(fā)的第二代殘疾人證，且殘疾等級(jí)為一級(jí)、二級(jí)的重度殘疾人)、持《徐州市特困職工證》家庭成員，財(cái)政按每人每年320元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，個(gè)人每人每年繳納60元。其中享受最低生活保障人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予全額補(bǔ)貼。
從2012年起，市區(qū)中小學(xué)校在籍學(xué)生及學(xué)齡前兒童的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年340元，其中個(gè)人每人每年繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助每人每年240元。屬于18周歲以下獨(dú)生子女的，個(gè)人繳費(fèi)部分由父母雙方單位各報(bào)銷50%，父母一方無(wú)單位的，由有工作單位的一方全額報(bào)銷。
從2012年起，在校大學(xué)生的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元，其中個(gè)人每人每年繳納40元，財(cái)政補(bǔ)助每人每年240元。個(gè)人繳費(fèi)原則上由大學(xué)生本人和家庭負(fù)擔(dān)，有條件的高?？蓪?duì)其繳費(fèi)給予適當(dāng)補(bǔ)助。孤兒、孤寡老人的參保費(fèi)用，由財(cái)政全額補(bǔ)助。
提高門診最高補(bǔ)助限額
門診統(tǒng)籌基金主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費(fèi)和其他符合規(guī)定的診療費(fèi)用。在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，政府舉辦的實(shí)行基本藥物零差率銷售的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn)30元，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例為50%，一個(gè)統(tǒng)籌年度最高補(bǔ)助限額為380元。
普通居民的門診特定項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱“門特”)包括惡性腫瘤放療化療、尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療、血友病、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥，下同)等病種。少年兒童、中小學(xué)生和大學(xué)生的門診大病包括惡性腫瘤放療化療、尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療、白血病、血友病、難治性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、重癥精神病、再生障礙性貧血等病種(以下簡(jiǎn)稱學(xué)生兒童門診大病)。
門特和學(xué)生兒童門診大病的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照住院醫(yī)療待遇予以補(bǔ)助。其中惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、難治性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血等病種的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)統(tǒng)籌年度統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額為8000元;重癥精神病一個(gè)統(tǒng)籌年度統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額為4000元。同時(shí)患上述兩種及兩種以上疾病的患者，在單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，再增加3000元補(bǔ)助。
住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例提高
市內(nèi)同一統(tǒng)籌年度住院治療(包括門診特定項(xiàng)目和學(xué)生兒童門診大病)、家庭病床和轉(zhuǎn)市外住院的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，參照市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)在職職工的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
該辦法提高了住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例，在《市政府關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(徐政規(guī)〔2011〕8號(hào))規(guī)定支付比例的基礎(chǔ)上上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。在本市不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例見附表。
參保居民的生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保基金支付范圍。符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查享受門診醫(yī)療待遇，住院分娩享受住院醫(yī)療待遇。
家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上、屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付60%。
市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付比例參照市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
除急診、搶救外，參保居民在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
符合高校管理規(guī)定的學(xué)生
實(shí)習(xí)和寒暑假等不在校期間，大學(xué)生需在高校所在地之外住院的，可選擇居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的住院和門診大病費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的部分，統(tǒng)籌基金按參保地住院和學(xué)生兒童門診大病支付比例予以支付。對(duì)于生病的學(xué)生需要回原籍或到外地治療的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在治療的同時(shí)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)。
同一統(tǒng)籌年度所有醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額第一年為12萬(wàn)元，以后繳費(fèi)每增加1年，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加5000元，但最高不超過(guò)16萬(wàn)元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年或累計(jì)結(jié)余率(含風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金)超過(guò)10%時(shí)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)、個(gè)人自付(不含起付標(biāo)準(zhǔn))超過(guò)一定數(shù)額的大重病患者醫(yī)療費(fèi)用，視基金結(jié)余情況予以再補(bǔ)助。再補(bǔ)助方案由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行。
參保中小學(xué)生及幼兒享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定再予以報(bào)銷。
按年繳納醫(yī)保費(fèi)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，每年9月1日至12月31日為繳費(fèi)期。普通參保居民當(dāng)年新參保，可選擇繳納當(dāng)年參保費(fèi)或次年參保費(fèi)。
大學(xué)生可在入學(xué)時(shí)一次性繳納所有學(xué)年的居民醫(yī)保費(fèi)。選擇一次性繳費(fèi)的，遇個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高時(shí)，不再補(bǔ)繳。所繳費(fèi)用分年度劃入居民醫(yī)保基金市財(cái)政專戶。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)持有關(guān)證件，到戶籍所在地社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)W校辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。續(xù)保繳費(fèi)人員到指定的代理銀行繳費(fèi)。
普通居民以家庭為單位參保繳費(fèi);中小學(xué)學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)在籍學(xué)生可于每年秋季入學(xué)時(shí)在學(xué)校一次性繳納次年醫(yī)保費(fèi)。
符合參保條件的大學(xué)生，以學(xué)校為單位辦理參保登記造冊(cè)，然后統(tǒng)一到所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，并及時(shí)足額繳費(fèi)。大學(xué)生參保個(gè)人繳費(fèi)的部分由所代收代繳。
未按時(shí)足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)者，停止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合參保范圍尚未參保的以及參保后中斷3個(gè)月以上又重新繳費(fèi)參保的居民，設(shè)定6個(gè)月的等待期，等待期滿后方可按照新參保居民享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
新生兒出生后1個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，當(dāng)月享受醫(yī)保待遇;12個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)保待遇;12個(gè)月以后辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，設(shè)定6個(gè)月的待遇享受等待期。
