更年期冠心病通脈還須補(bǔ)腎

　　婦女更年期由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平明顯下降，引起植物神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)功能障礙和紊亂，引起組織器官發(fā)生退行性病變，臨床可出現(xiàn)潮熱、抑郁、失眠、煩躁不安、心悸、胸悶、心前區(qū)刺痛、月經(jīng)紊亂、骨關(guān)節(jié)疼痛、高血壓等不同癥狀。因受社會(huì)、環(huán)境、精神因素的影響，冠心病的發(fā)病率明顯增加。因此，對(duì)更年期冠心病的防治不可忽視。

　　冠心病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、氣虛血瘀，以瘀阻心脈為其主要病理改變，因此，益氣活血為其基本治法。因年齡段的不同，結(jié)合更年期婦女卵巢功能減退，雌激素水平下降的生理特性與腎虛陰陽(yáng)失調(diào)的病變基礎(chǔ)，有別于一般冠心病患者，治療應(yīng)側(cè)重從腎論治，以補(bǔ)腎通脈為綱，以益氣活血、滋養(yǎng)肝腎為基本治法，調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)和氣血貫穿于始末，還應(yīng)重視相關(guān)臟器的功能調(diào)節(jié)和心身治療。

　　通脈是改善心肌供血最為重要的手段。動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生與中醫(yī)血瘀證密切相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為心絞痛的發(fā)作是瘀阻心脈所致。因此，在通脈治療中仍離不開(kāi)活血化瘀這一大法，但崩中漏下，月經(jīng)過(guò)多非因血瘀者，活血化瘀方藥又當(dāng)慎用。血瘀證多虛實(shí)夾雜，在更年期冠心病患者臨床常見(jiàn)氣虛血瘀、氣滯血瘀和陰虛血瘀三大證型，治療上需審度證候之虛實(shí)偏重。 氣虛血瘀者見(jiàn)氣短乏力，心悸胸痛，活動(dòng)加劇，舌淡紫，脈細(xì)緩或結(jié)代，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。氣虛血瘀證多因勞累過(guò)度或飲食所傷，脾氣失健，氣虛則血瘀，故氣虛血瘀證應(yīng)注意健脾，脾旺則氣充，氣虛者重用黃芪、黨參等，也可用人參、三七按3∶1比例磨粉，每次開(kāi)水沖服5g，一日2～3次，起標(biāo)本兼治作用。

　　氣滯血瘀者見(jiàn)心胸悶痛，心痛如刺，舌暗紫，脈弦，選用血府逐瘀湯加減，以行氣活血。氣滯血瘀證往往發(fā)生于情緒易于激動(dòng)者，或發(fā)于生氣惱怒之后，故氣滯血瘀證要注意調(diào)肝、養(yǎng)肝、平肝潛陽(yáng)，在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上加白芍、郁金、鉤藤、菊花、枸杞子、女貞子等藥，使肝氣條達(dá)而氣行血行。

　　陰虛血瘀者見(jiàn)潮熱，汗出，頭暈，心煩，胸痛，舌質(zhì)紅有瘀斑，脈細(xì)弦數(shù)，選用桃紅一貫煎(即一貫煎加桃仁、紅花)，以養(yǎng)陰活血。陰虛血瘀證因素體陰虛，或房勞多產(chǎn)，數(shù)傷陰血，或情志內(nèi)傷，氣火傷陰，陰液虧損，血液黏稠而緩流成瘀，故陰虛血瘀證要注意滋腎陰養(yǎng)肝血，亦可用四物湯合二至丸加減。心絞痛發(fā)作時(shí)，急則治其標(biāo)，中藥多選用芳香辛散之速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、活心丸、九龍丹、冠心蘇合丸、心痛舒噴霧劑等，還可用復(fù)方丹參注射液或葛根素靜脈點(diǎn)滴。

　　腎虛不單是更年期內(nèi)分泌失調(diào)的病變基礎(chǔ)，也是更年期發(fā)病及其轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，腎虛又是冠心病、糖尿病、高血壓病等老年性疾病的共同特征，故在更年期冠心病的防治中補(bǔ)腎方藥的應(yīng)用有其特殊意義和地位。當(dāng)?shù)湫托慕g痛發(fā)作時(shí)，急則治其標(biāo)，用活血通脈方法以改善心肌供血供氧，緩解心絞痛，但多數(shù)患者臨床以內(nèi)分泌失調(diào)所引起心血管系統(tǒng)癥狀和精神、神經(jīng)癥狀為多見(jiàn)，如潮熱、汗出、煩躁、眩暈、心悸、心痛、心慌、失眠、抑郁等。所以對(duì)更年期冠心病的治療，更強(qiáng)調(diào)調(diào)理治本，療效方能鞏固，并起預(yù)防作用。

　　補(bǔ)腎是調(diào)理治本的關(guān)鍵，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，此時(shí)辨證之關(guān)鍵在于辨清陰陽(yáng)屬性。

　　滋腎養(yǎng)陰清熱法：斷經(jīng)前期多見(jiàn)腎陰虛證，陰虛內(nèi)熱，臨床見(jiàn)腰膝酸軟，頭暈耳鳴，烘熱汗出，潮熱顴紅，舌紅脈細(xì)數(shù)等癥狀，可用知柏地黃湯以養(yǎng)陰清熱。若烘熱汗出明顯者可加生龍骨、生牡蠣、五味子、浮小麥、鱉甲以增強(qiáng)滋陰潛陽(yáng)，收斂止汗作用；若月經(jīng)先行量多，或崩或漏者，選加旱蓮草、地榆炭、茜草炭以增清熱涼血止血之功；若心煩失眠者，選加麥冬、蓮子心、百合、夜交藤等；若高血壓者，選加鉤藤、白芍、益母草、黃芩以清肝熄風(fēng)降壓。

　　溫腎填精扶陽(yáng)法：斷經(jīng)后，卵巢功能進(jìn)一步衰退，雌激素進(jìn)一步下降，或陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛證漸為突出，陽(yáng)虛內(nèi)寒，臨床見(jiàn)腰膝酸冷，肢冷畏寒，小便清長(zhǎng)，或大便稀溏等癥，用右歸丸以溫腎扶陽(yáng)。若月經(jīng)量多或崩中漏下者，加補(bǔ)骨脂、金櫻子、鹿角霜、白術(shù)、赤石脂等，以增加溫腎固沖止崩之功效。

　　滋陰溫腎、陰陽(yáng)并補(bǔ)法：陰陽(yáng)俱虛者，則寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)兩虛證可同時(shí)兼見(jiàn)，如斷經(jīng)前后見(jiàn)頭暈耳鳴，健忘，乍寒乍熱，顏面烘熱，汗出惡風(fēng)，腰背冷痛，舌淡，脈沉弱，選用二至丸合二仙湯加減，以陰陽(yáng)并補(bǔ)。補(bǔ)腎重在調(diào)整陰陽(yáng)，通脈重在理氣活血，急則治心通脈，緩則治腎調(diào)陰陽(yáng)，絕經(jīng)前期重在滋腎養(yǎng)陰，絕經(jīng)后期重在溫腎育陰，陰陽(yáng)并補(bǔ)。

　　活血化瘀通陽(yáng)藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，改善心肌供血，以治其標(biāo)；益氣藥可強(qiáng)心，加強(qiáng)心血管的舒縮功能，補(bǔ)腎藥可平衡陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)性激素代謝，提高雌激素水平，以治其本。我們遵循益氣補(bǔ)腎，活血通脈的基本法則。采用自擬更年冠心方(黨參30g，麥冬15g，五味子9g，桂枝3g，炙甘草9g，砂仁6g，丹參15g，川芎3g，生地黃15g，知母15g，淫羊藿12g，菟絲子12g，浮小麥30g，酸棗仁15g等)，用于更年期冠心病患者的治療，取得較好效果。經(jīng)多年臨床觀察，本方對(duì)改善心肌供血，緩解心血管系統(tǒng)癥狀，調(diào)節(jié)性激素代謝，調(diào)整植物神經(jīng)功能紊亂有較好療效，治標(biāo)治本，氣血兼治，陰陽(yáng)并補(bǔ)，對(duì)心痛發(fā)作起治療和預(yù)防作用，療效穩(wěn)定，長(zhǎng)期服用安全可靠。

　　更年期冠心病病位在心、病本在腎，以氣血、陰陽(yáng)功能失調(diào)為病變基礎(chǔ)，涉及多個(gè)臟腑的功能障礙。對(duì)更年期冠心病治療要充分發(fā)揮中醫(yī)“調(diào)整”和“辨證”優(yōu)勢(shì)，通過(guò)相關(guān)臟器的調(diào)整和治療，有利于下丘腦—垂體—卵巢軸分泌功能障礙和植物神經(jīng)功能紊亂的糾正，因而可促使陰陽(yáng)平衡和整體生理功能的恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)氣血的調(diào)和與循環(huán)，改善心肌供血供氧。

　　滋腎養(yǎng)肝、平肝潛陽(yáng)法：中醫(yī)認(rèn)為，肝腎同源、精血互生，腎陰不足，水不涵木，或陽(yáng)氣過(guò)亢易傷及腎陰，均可導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢，見(jiàn)眩暈、頭痛、煩躁易怒、舌紅、脈弦等癥狀，可選杞菊地黃丸。本法尤其適用于合并高血壓的更年期患者。
滋陰降火、交通心腎法：若腎精不足，腎水不能上濟(jì)心火，則心腎不交，絕經(jīng)前后，見(jiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴、烘熱汗出、心悸怔忡、心煩失眠，甚至情志異常，可選黃連阿膠湯合交泰丸。

　　溫腎健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血法：脾腎為先后天之本，互相充養(yǎng)，腎精虧損，陰損及陽(yáng)，腎火不暖土，可致脾腎陽(yáng)虛，脾虛失運(yùn)化，氣血生化不足，心肌失去充養(yǎng)，加重缺血缺氧，如絕經(jīng)前期月經(jīng)量多，崩中漏下，經(jīng)色暗淡，或絕經(jīng)后見(jiàn)心悸、心慌、頭暈、腰膝酸軟、肢體麻木、納差、便溏、舌淡、脈細(xì)?？蛇x用歸脾丸合右歸丸加減。

　　滋腎疏肝、心身同治法：更年期冠心病的發(fā)生在內(nèi)分泌功能紊亂狀態(tài)下，與心理和社會(huì)因素關(guān)系尤為密切。中醫(yī)重視“七情致病”，“悲哀愁憂則心動(dòng)”，“七情之由作心痛”，精神情志變化直接影響心主血脈功能，導(dǎo)致冠脈收縮或痙攣，心肌缺血，誘發(fā)心痛發(fā)作?；颊叱Ｇ榫w不穩(wěn)，精神緊張，在經(jīng)斷前后，見(jiàn)心悸、胸悶而痛、腰酸膝軟、頭暈耳鳴、郁郁不樂(lè)，或多疑多慮、月經(jīng)先后不定期、脈弦等癥狀。采用調(diào)理肝腎法，一方面心身并法，進(jìn)行心理輔導(dǎo)和治療，對(duì)調(diào)節(jié)更年期精神、神經(jīng)系統(tǒng)方面障礙尤為重要。可隨癥選用歸腎飲合逍遙散加減。調(diào)肝能改善外周交感神經(jīng)活動(dòng)，補(bǔ)腎能調(diào)整性激素代謝，有助于氣血調(diào)暢和陰陽(yáng)平衡。

　　因此，對(duì)更年期冠心病的治療，滋腎疏肝法也是常用和有效方法。