全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州健康頻道：筆者從市人保局獲悉，為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師管理暫行辦法》10月1日起施行。
崗位要求有規(guī)定
《辦法》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)師在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。未取得和被取消定點(diǎn)醫(yī)師資格的人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不予安排有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)崗位。除急診、急救外，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付非定點(diǎn)醫(yī)師為參保人員診治的相關(guān)費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)師應(yīng)熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍，自覺(jué)履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定，還要求為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，確保人證相符，不得發(fā)生冒名門(mén)診就醫(yī)、冒名住院;認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整;堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開(kāi)大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療，不降低服務(wù)質(zhì)量。非必須情況下，不得讓參保人員在住院(家庭病床)期間外出購(gòu)藥、檢查、治療;堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不得以各種理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人。不得誘導(dǎo)參保人員自費(fèi)住院;嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類的疾病名稱填寫(xiě)疾病診斷，真實(shí)記錄患者病程，不提供虛假病程記錄;嚴(yán)格遵守醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目等相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行告知制度、簽字同意制度和門(mén)診用藥及住院病人出院帶藥的規(guī)定等。
實(shí)行積分制動(dòng)態(tài)管理
《辦法》明確，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)師的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為實(shí)行積分制動(dòng)態(tài)管理，協(xié)議期初始積分為20分。根據(jù)積分情況分別予以相應(yīng)獎(jiǎng)懲。在協(xié)議期內(nèi)按自然年度計(jì)算，違規(guī)累計(jì)扣分達(dá)10分的，按相關(guān)協(xié)議約定暫停醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月;年度內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)15分的，按相關(guān)協(xié)議約定暫停醫(yī)保服務(wù)12個(gè)月;年度內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)20分的，按相關(guān)協(xié)議約定終止協(xié)議，兩年后方可重新申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)師登記備案。
有下列情形之一的，每次扣計(jì)10分：
通過(guò)編造醫(yī)療文書(shū)、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院(掛床住院)、冒名住院等方式，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)門(mén)診、住院票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;以患者治療為名開(kāi)具藥品處方，串通患者不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的;以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益，被舉報(bào)查實(shí)的;故意曲解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定，進(jìn)行錯(cuò)誤宣傳，造成惡劣影響的等行為。
有下列情形之一的，每次扣計(jì)5分：
掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的;人為分解服務(wù)次數(shù)(包括分解住院，將院內(nèi)轉(zhuǎn)科作為再入院等)、不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證歷和IC卡等資料，發(fā)生冒名就診或核驗(yàn)參保人員信息有出入不及時(shí)糾正、上傳的;違反出入院(家庭病床)標(biāo)準(zhǔn)，不及時(shí)為符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出入院手續(xù)的;非必須情況下,讓參保人員住院期間自費(fèi)在本院門(mén)診或外出購(gòu)藥、檢查、治療，加重參保人員負(fù)擔(dān)的;將基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;違反本辦法規(guī)定，為非定點(diǎn)醫(yī)師簽名開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)處方的;以各種理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人特別是拒收急危重癥病人，或動(dòng)員、誤導(dǎo)參保人員自費(fèi)住院、提前出院以及轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人再入院的;拒絕醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定亂解釋甚至故意曲解，在參保人員中造成一定不良影響的。
有下列情形之一的，每次扣計(jì)2分：
不因病施治、合理用藥、檢查、治療的;開(kāi)虛假處方、大處方，或超規(guī)定劑量配藥未履行相關(guān)審批備案手續(xù)的;違反醫(yī)保病人知情同意原則，對(duì)未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)的;門(mén)(急)診、入出院記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范，就診配藥時(shí)病歷無(wú)記錄或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，無(wú)法辨認(rèn)的;在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)明顯醫(yī)療事故性投訴的;服務(wù)態(tài)度原因形成不良社會(huì)后果被參保人員投訴的。
